עבור\י לתוכן המרכזי
עבור\י לתפריט המרכזי
תפריט לשינויישפות באתר
הגעת לתפריט הראשי, לחיצה על אינטר תעביר אותך אל לתוכן המרכזי
איזור התוכן המרכזי, לחיצה על אינטר תחזיר אותך אל ראש הדף
מחלות ומצבים

כבד שומני ( NAFLD )

עברית | English | #
תקציר
בפירוט
מקורות

תקציר

כבד שומני הוא מצב של הצטברות שומן בתוך תאי הכבד נקראת Hepatic steatosis , וכאשר היא עולה על 5% ממשקל הכבד מוגדרת התופעה ככבד שומני (Fatty liver). 

כבד שומני נובע מצירוף של עודף יצור שומן בתוך הכבד עצמו, העברה מוגברת של שומן מרקמת השומן בגוף (בעיקר זו שבאזור הבטן) ותזונה עתירת שומן, הגורמים להכנסת שומן לכבד בכמות העולה על הוצאתו. 

 

 

מידע כללי
תלונות וסימנים
סיבות
מהלך וסיבוכים
טיפול

מידע כללי

NAFLD) Nonalcoholic Fatty Liver Disease) הוכרה בשנים האחרונות כמחלה המהווה נטל רפואי רב משקל בשל המצאותה הגבוהה באוכלוסייה הכללית ובשל היותה גורם סיכון משמעותי להתפתחות נזק כבדי. NAFLD מוכרת כיום כמחלת הכבד השכיחה ביותר בעולם המערבי, עם המצאות מוערכת באוכלוסיה בוגרת של 20-30% ברוב המחקרים (1). המצאות NAFLD בקרב הסובלים מהשמנה מגיעה ל-  70-80% (1) ול-  74%- 50% בחולי סוכרת מסוג 2 (2).

בעוד שלפני מספר שנים נחשב הכבד השומני לממצא מקרי ללא משמעות קלינית, כיום ברור שכ-10-20% מהסובלים מכבד שומני עלולים לפתח דלקת ופיברוזיס, מצב הנקרא (NASH) Non-Alcoholic Steato-Hepatitis ומהם עלולים לפתח כ-3-5% אחוז שחמת ואף סרטן כבד ראשוני (3-6).

בנוסף, כבד שומני נחשב כיום למרכיב הכבדי של הסינדרום המטבולי וכגורם סיכון מוקדם לסוכרת ולמחלת לב איסכמית. בסיכום של כמה מחקרים נמצא כי NAFLD מגביר את הסיכון למחלת לב פי 2  ולסוכרת פי 3.5 באופן עצמאי מגורמי סיכון ידועים אחרים (7). 

תלונות וסימנים

מאפיינים קליניים ואבחון של כבד שומני

רב המקרים של כבד שומני מתגלים באקראי בעת ביצוע בדיקות דם שגרתיות או בעת ביצוע בדיקת אולטראסאונד (סונר). בבדיקות מעבדה, הפרעה באנזימי כבד תופיע בכ-10% מהמטופלים עם כבד שומני  ומתאפיינת לרוב בעליה קלה עד בינונית ברמות של  AST, ALT , GGT

במטופלים ללא הפרעה באנזימי כבד בהם התגלה כבד שומני באקראי בסונר והם א-תסמינים מבחינת מחלות כבד וללא אנמנזה של צריכת אלכוהול מופרזת או נטילת תרופות היכולות לגרום לכבד שומני ניתן להסיק שמדובר ב-NAFLD. הסבירות ל-NAFLD עולה בנוכחות הסינדרום המטבולי הכולל השמנת יתר (בעיקר בטנית), רמת סוכר גבוהה בצום או סכרת ורמות שומנים גבוהות בדם (טריגליצרידים).(11)

במידה וקיימת הפרעה באנזימי כבד , האבחנה של כבד שומני תתבצע רק לאחר שלילת  סיבות משניות אחרות להפרעה באנזימים, ובעיקר שלילת זיהום בנגיף דלקת הכבד מסוג B או C (12).

סיבות

גורמי סיכון עיקריים לכבד שומני

כבד שומני הינו מחלה רבת גורמים. בין גורמי הסיכון החשובים ביותר נמצאים השמנה ועלייה בשומן בטני, מצב הקרוי "תנגודת לאינסולין" בו תאי הגוף אינם מגיבים להורמון (ומכאן "תנגודת") וכתוצאה מכך נוצר שיבוש במאזן הסוכר והשומן בגוף. יש ראיות לכך כי תנגודת לאינסולין קיימת גם בחולי NAFLD רזים ולא סוכרתיים (8, 9). התפלגות שומן גוף המאופיינת בכמות גבוהה של שומן בטני מהווה גורם סיכון לאור השפעתה על ויסות השומן בכבד והיא התגלתה כגורם סיכון חשוב גם בבעלי משקל תקין (10).

קיימת הסכמה רחבה כי גורמים התנהגותיים מעורבים בהיווצרות של כבד שומני כשההיבטים החשובים ביותר הנם צריכת אנרגיה מופרזת, הרכב תזונה לקוי ואורח חיים יושבני המהווה גורם סיכון בפני עצמו לכבד שומני.


אלכוהול וכבד שומני

להגדרת כבד שומני לא אלכוהולי יש לשלול ראשית צריכת אלכוהול נוכחית או מתמשכת של מעל 21 משקאות ממוצעים בשבוע לגבר ו-14 לאישה. חולי NAFLD צריכים להימנע מצריכת אלכוהול כבדה. לגבי שתיית אלכוהול מתונה, למרות שקיימות ראיות שצריכה של פחות מכוס יין ביום קשורה בקשר הפוך לרמת אנזימי כבד ונזק כבדי, אין מספיק מחקרים שעל פיהם ניתן לבסס המלצות לגבי שתיית אלכוהול במטופלים עם כבד שומני (16, 28).


 



 

מהלך וסיבוכים

מחלת הכבד השומני היא אחד הגורמים העיקריים כיום למחלת כבד כרונית. מחלת הכבד השומני היא מחלת הכבד הנפוצה ביותר בעולם המערבי, ושכיחותה מגיעה ל-15%-30% מכלל האוכלוסייה המערבית והיא צפויה לעלות עם העלייה בשכיחות השמנת היתר באוכלוסיה. כבד שומני נובע  מהצטברות של עודף שומן בכבד שהכבד לא הצליח לפרק. בדרך כלל תאי הכבד מכילים מעט שומן, אך אם תכולת השומן בכבד מגיעה ליותר מ-5% ממשקלו, מתפתח כבד שומני.

הצטברות השומן בתאי הכבד איננה גורמת לנזק משמעותי לכבד, אך עם השנים ובכ-20% מהמטופלים, השומן המצטבר בכבד גורם להיווצרות דלקת כרונית ובשלבים מתקדמים יותר לצלקות/פיברוזיס ושחמת הכבד. שחמת הכבד עלולה לגרום לאי-ספיקת הכבד וצורך בהשתלת כבד ולעיתים רחוקות להתפתחות של סרטן ראשוני של הכבד.

מחלת הכבד השומני כרוכה גם בתחלואה של הלב וכלי הדם. נמצאה התאמה ברורה בין דרגת השמנת הכבד לבין חומרת הנזק הכבדי וכן נמצאה התאמה לסיכון לפתח מחלת לב וכלי דם. ביופסית כבד מספקת מידע על מידת ההסננה השומנית ודרגת הנזק הכבדי אך כמצוין לעיל בדיקה זאת  פולשנית.

בירור רפואי

כיצד להתכונן?

טיפול

טיפול

עיקר הטיפול מתמקד במניעה ובטיפול בגורמי הסיכון למחלה הכוללים: השמנה, תנגודת לאינסולין, היפר-טריגליצרידמיה (עודף שומנים בדם), סוכרת ורמות גלוקוז מוגברות בצום (IFG), וכן טיפול בגורמי הסיכון הנוספים למחלת לב כמו איזון כולסטרול. עד כה לא נמצא טיפול תרופתי ב-NAFLD שהוכח באופן חד משמעי במחקרים ושאומץ באופן גורף. ירידת משקל ופעילות גופנית נמצאו יעילים באופן עקבי במחקרים שונים ולכן אומצו כטיפול המרכזי במחלה. 


ירידת משקל

קיימת הסכמה רחבה כי ירידת משקל מתונה של חצי קילו עד קילו בשבוע מסייעת בשיפור ואף נסיגה מוחלטת של השומן בכבד ואף מסייעת בנסיגה של דלקת. כמו כן, ירידת משקל משפרת אנזימי כבד ולעיתים קרובות מביאה לחזרתם לתחום התקין (13). בניסוי קליני שכלל שינוי אורחות חיים במשך 12 חודשים, ירידת משקל של לפחות 7% מהמשקל ההתחלתי הובילה לשיפור משמעותי במדדי השומן והדלקת הכבדית (14).

דיאטה דלת פחמימות הובילה לירידת משקל זהה לזו של דיאטה דלת שומן סטנדרטית ולהפחתה זהה בשומן הכבדי וברמות ALT בנסיוב (15). בדף עמדה שפורסם על ידי האיגוד האירופאי לחקר הכבד, EASL, הומלצה ירידת משקל של 7% כטיפול ב- NAFLD/NASH, כפי שמומלץ על ידי איגודים בינלאומיים אחרים לקבלת תועלת בריאותית (16). בהנחיות לטיפול בכבד שומני שפורסמו מאוחר יותר על ידי איגוד הכבד האמריקאי, AASLD, מושם דגש מיוחד על אורחות חיים ומסוכם כי ירידת משקל לבד או בשילוב עם פעילות גופנית מורידה שומן כבדי, כאשר ירידת 3-5% לפחות ממשקל התחלתי דרושה לשם כך. יחד עם זאת, ירידת משקל גדולה יותר המתקרבת ל- 10% דרושה לשיפור הדלקת הכבדית. 


הרכב הדיאטה

על סמך הידע שנצבר ממחקרים הן בבעלי חיים והן בבני אדם נראה כי שינוי הרכב הדיאטה יכול לסייע בטיפול בכבד שומני גם ללא ירידת משקל. 
כבד שומני נמצא קשור בצריכה מופרזת של שומן רווי וכולסטרול (17). למעשה זוהי תבנית אכילה האופיינית גם לאלו הסובלים מסיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם. כמו כן, כבד שומני נמצא קשור בצריכה גבוהה של משקאות קלים הממותקים בסוכר (18).סוכר הינו למעשה סוכרוז  - דו סוכר המורכב מגלוקוז ופרוקטוז. פרוקטוז נמצא קשור בכבד שומני באופן חזק במיוחד. בהתבסס על הקשר בין צריכה גבוהה של פרוקטוז עם השמנה וסוכרת  וכן ההשפעה על הגברת יצור השומן הכבדי שיש לדיאטות עתירות פרוקטוז  נראה כי חולי NAFLD צריכים להגביל צריכת סוכר, פרוקטוז או סירופ תירס עתיר פרוקטוז ((High fructose corn syrup. לכן כדאי להגביל צריכת משקאות קלים ממותקים בסוכר, מיצי פירות ומזון עשיר בסוכר. צריכה מרובה של "מזון מהיר" עלולה להזיק לכבד עקב כמות קלוריות גבוהה ועידוד השמנה, ותכולה גבוהה של: שומן רווי, פחמימות פשוטות, סירופ תירס עתיר פרוקטוז, בשר אדום, שומן טרנס ומיעוט בסיבים תזונתיים (19). 

תזונה הודגמה באופן ברור כבעלת קשר הדוק עם NAFLD ו-NASH  הן בחיות מעבדה והן בבני אדם ולכן מהווה אמצעי עיקרי לטיפול. ניסויים קליניים מן השנים האחרונות סייעו רבות בהבנת התועלת הגלומה בדיאטה מאוזנת ומתונה לירידת משקל ופעילות גופנית כטיפול בכבד שומני.  רוב המחקרים מעידים על שיפור בשומן הכבדי ובאנזימי הכבד עם ירידת משקל של כ- 5%. חולי הכבד השומני, בין אם בעודף משקל או במשקל תקין, צריכים להבין את חשיבות הרכב התזונה הנכון עבורם הכולל הפחתת שומן רווי וטרנס, צמצום סוכר מוסף והימנעות משתייה הממותקת בסוכר או בפרוקטוז כולל מיצי פירות. הפחתת צריכת "מזון מהיר" תסייע בשמירה על תזונה בריאה לכבד.  


פעילות גופנית

פעילות גופנית חשובה לכל החולים ללא קשר למשקלם, וגם תוספת קטנה עשויה להוביל לשיפור בכבד השומני. 
ברוב המחקרים נמצא קשר הפוך בין פעילות גופנית מדווחת או כושר קרדיו-רספירטורי לבין כמות שומן כבדי (20). במחקר חתך שבוצע בישראל על תת מדגם של סקר הבריאות והתזונה הלאומי הראשון, מב"ת, (350 איש) נמצא כי נדגמים שאובחנו באולטרסאונד כ-NAFLD בצעו פחות פעילות גופנית בשעות הפנאי לעומת כאלו שאובחנו כבעלי כבד תקין (21).
בשנים האחרונות נערכו כמה ניסויים קליניים, שהדגימו את השפעתו של אימון גופני (ללא דיאטה וירידת משקל) על כבד שומני ואנזימי כבד (22-24) , כאשר שניים עשר שבועות אימון הובילו לירידה יחסית בשומן הכבדי בכ- 35%. בנוסף, הודגם כי אימון התנגדות בן 12-8 שבועות, שכלל 3 אימונים בשבוע שמשכם 45 דקות, הוביל לירידה יחסית בשומן הכבדי ב- 10-13%וזאת ללא ירידת משקל משמעותית (25, 26). בניסוי מבוקר אקראי שהשווה אימון אירובי לאנאירובי שניתן לחולי NAFLD עם סוכרת 3 פעמים בשבוע במשך 4 חודשים, לא נמצא הבדל מובהק בין שני סוגי האימונים ושניהם נמצאו יעילים בהפחתת השומן הכבדי (כ- 30% הפחתה)(27). בהנחיות לטיפול בכבד שומני שפורסמו על ידי איגוד הכבד האמריקאי, AASLD, מסוכם כי פעילות גופנית בפני עצמה מפחיתה שומן כבדי (28). 


 

 

 

 

סגנון חיים

מניעה

אצלנו בגסטרומד

מקורות

 

1.         Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Halpern Z, Oren R. Prevalence of primary non-alcoholic fatty liver disease in a population-based study and its association with biochemical and anthropometric measures. Liver Int. 2006;26(7):856-63. Epub 2006/08/17.

2.         Williams CD, Stengel J, Asike MI, Torres DM, Shaw J, Contreras M, et al. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis among a largely middle-aged population utilizing ultrasound and liver biopsy: a prospective study. Gastroenterology. 2011;140(1):124-31. Epub 2010/09/23.

3.         Mendez-Sanchez N, Arrese M, Zamora-Valdes D, Uribe M. Current concepts in the pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease. Liver Int. 2007;27(4):423-33. Epub 2007/04/04.

4.         Hashimoto E, Yatsuji S, Tobari M, Taniai M, Torii N, Tokushige K, et al. Hepatocellular carcinoma in patients with nonalcoholic steatohepatitis. J Gastroenterol. 2009;44 Suppl 19:89-95. Epub 2009/02/20.

5.         Matteoni CA, Younossi ZM, Gramlich T, Boparai N, Liu YC, McCullough AJ. Nonalcoholic fatty liver disease: a spectrum of clinical and pathological severity. Gastroenterology. 1999;116(6):1413-9. Epub 1999/05/29.

6.         Bugianesi E, Leone N, Vanni E, Marchesini G, Brunello F, Carucci P, et al. Expanding the natural history of nonalcoholic steatohepatitis: from cryptogenic cirrhosis to hepatocellular carcinoma. Gastroenterology. 2002;123(1):134-40. Epub 2002/07/10.

7.         Musso G, Gambino R, Cassader M, Pagano G. Meta-analysis: natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease severity. Ann Med. 2011;43(8):617-49. Epub 2010/11/03.

8.         Kim CH, Younossi ZM. Nonalcoholic fatty liver disease: a manifestation of the metabolic syndrome. Cleve Clin J Med. 2008;75(10):721-8. Epub 2008/10/23.

9.         Marchesini G, Bugianesi E, Forlani G, Cerrelli F, Lenzi M, Manini R, et al. Nonalcoholic fatty liver, steatohepatitis, and the metabolic syndrome. Hepatology. 2003;37(4):917-23. Epub 2003/04/02.

10.       Stefan N, Kantartzis K, HaringHU. Causes and metabolic consequences of Fatty liver. Endocr Rev. 2008;29(7):939-60. Epub 2008/08/30.

11.       Ramesh S, Sanyal AJ. Evaluation and management of non-alcoholic steatohepatitis. J Hepatol. 2005;42 Suppl(1):S2-12. Epub 2005/03/22.

12.       Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med. 2000;342(17):1266-71. Epub 2000/04/27.

13.       Lazo M, Solga SF, Horska A, Bonekamp S, Diehl AM, Brancati FL, et al. The Effect of a 12-Month Intensive Lifestyle Intervention on Hepatic Steatosis in Adults with type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2010. Epub 2010/07/29.

14.       Promrat K, Kleiner DE, Niemeier HM, Jackvony E, Kearns M, Wands JR, et al. Randomized controlled trial testing the effects of weight loss on nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology. 2010;51(1):121-9. Epub 2009/10/15.

15.       Haufe S, Engeli S, Kast P, Bohnke J, Utz W, Haas V, et al. Randomized comparison of reduced fat and reduced carbohydrate hypocaloric diets on intrahepatic fat in overweight and obese human subjects. Hepatology.53(5):1504-14. Epub 2011/03/15.

16.       Ratziu V, Bellentani S, Cortez-Pinto H, Day C, Marchesini G. A position statement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special conference. J Hepatol. 2010;53(2):372-84. Epub 2010/05/25.

17.       Musso G, Gambino R, De Michieli F, Cassader M, Rizzetto M, Durazzo M, et al. Dietary habits and their relations to insulin resistance and postprandial lipemia in nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology. 2003;37(4):909-16. Epub 2003/04/02.

18.       Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Goldsmith R, Webb M, Blendis L, Halpern Z, et al. Long term nutritional intake and the risk for non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a population based study. J Hepatol. 2007;47(5):711-7. Epub 2007/09/14.

19.       Marchesini G, RidolfiV, Nepoti V. Hepatotoxicity of fast food? Gut. 2008;57(5):568-70. Epub 2008/04/15.

20.       Magkos F. Exercise and fat accumulation in the human liver. Curr Opin Lipidol.21(6):507-17. Epub 2011/01/06.

21.       Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Goldsmith R, Webb M, Zvibel I, Goldiner I, et al. Role of leisure-time physical activity in nonalcoholic fatty liver disease: a population-based study. Hepatology. 2008;48(6):1791-8. Epub 2008/10/31.

22.       Sullivan S, Kirk EP, Mittendorfer B, Patterson BW, Klein S. Randomized trial of exercise effect on intrahepatic triglyceride content and lipid kinetics in nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology.55(6):1738-45. Epub 2012/01/04.

23.       van der Heijden GJ, Wang ZJ, Chu ZD, Sauer PJ, Haymond MW, Rodriguez LM, et al. A 12-week aerobic exercise program reduces hepatic fat accumulation and insulin resistance in obese, Hispanic adolescents. Obesity (Silver Spring).18(2):384-90. Epub 2009/08/22.

24.       Finucane FM, Sharp SJ, Purslow LR, Horton K, Horton J, Savage DB, et al. The effectsof aerobic exercise on metabolic risk, insulin sensitivity and intrahepatic lipid in healthy older people from the Hertfordshire Cohort Study: a randomised controlled trial. Diabetologia.53(4):624-31. Epub 2010/01/07.

25.       Hallsworth K, Fattakhova G, Hollingsworth KG, Thoma C, Moore S, Taylor R, et al. Resistance exercise reduces liver fat and its mediators in non-alcoholic fatty liver disease independent of weight loss. Gut.60(9):1278-83. Epub 2011/06/29.

26.       Zelber-Sagi S, Buch A, Yeshua H, Vaisman N, Webb M, Harari G, et al. Effect of resistance training on non-alcoholic fatty-liver disease a randomized-clinical trial. World journal of gastroenterology : WJG. 2014;20(15):4382-92. Epub 2014/04/26.

27.       Bacchi E, Negri C, Targher G, Faccioli N, Lanza M, Zoppini G, et al. Both resistance training and aerobic training reduce hepatic fat content in type 2 diabetic subjects with nonalcoholic fatty liver disease (the RAED2 Randomized Trial). Hepatology. 2013;58(4):1287-95. Epub 2013/03/19.

28.       Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology. 2012;55(6):2005-23. Epub 2012/04/11.